工亡赔偿协议12篇。
工亡赔偿协议 篇1
工亡赔（补）偿协议书
甲方（用人单位及赔付主体），
法定代表人，
股东1，
股东2，
股东3，
乙方（工亡职工成年近亲属），
1，
2，
3，
XX系甲方单位的员工，因工作原因发生工伤事故，经抢救无效于事发当日死亡。双方就XX工亡身后事宜处理及赔偿问题，在平等协商，依法依规的基础上，自愿达成如下协议，
一、赔（补）偿项目及金额
1、甲方一次性支付乙方“丧葬补助金、一次性工亡补助金”共计人民币元。分配标准及支付方式为，配偶和本协议第一条第2款所列4位被抚养人分别按20%的比例分配，即每人 元。其中，XX三人分配合计 元，转账支付至XX个人账户（开户行，户名， 银行账号。以下涉及XX个人账户的，同此）；XX两人分配合计 元，转账支付至XX个人账号（开户行， 户名，银行账号。以下涉及XX个人账户的，同此）。
乙方具体操办的丧葬实际开支，由上述参与分配丧葬补助金、一次性工亡补助金的五位受益人平均分摊，从每人实际分配的所得中平摊支付。
2、甲方一次性支付乙方“抚恤金”共计人民币元。分配标准及支付方式为，
被抚养人1，XX，分配抚恤金 元。转账支付至XX个人账户。
被抚养人2，XX，分配抚恤金 元。转账支付至XX个人账户。
被抚养人3，XX，分配抚恤金 元。转账支付至XX个人账户。
被抚养人4，XX，分配抚恤金 元。转账支付至XX个人账户。
3、甲方支付乙方“人道关怀金”共计人民币元。分配标准及支付方式为，配偶和上述第一条第2款所列4位被抚养人分别按20%的比例分配，即每人分配元。其中，XX三人分配 元，转账支付至XX个人账号；XX两人分配丧葬补助金、一次性工亡补助金合计 元，转账支付至XX个人账号。
4、甲方负责配合乙方妥善处理XX工伤（亡）医疗费及身后事宜，相关费用包括工伤（亡）医疗费、停尸费、尸体运输费由甲方承担；其他丧葬费用等由乙方承担。
上述项目除第4项费用外，合计赔（补）偿费用共计人民币 万元整（大写，XX万元整）。其中转账支付至XX个人账户 元；转账支付至XX个人账号 元。
二、付款方式和付款时间
1、甲方赔（补）偿费用 万元分X次按下表所列的时限及指定账户支付到位，
2、甲方逾期支付的，每延迟一天，按逾期支付赔（补）总金额的1%向乙方交纳滞付金，以此累计。滞付金的分配及到账方式同第一条第3款关于“人道关怀金”的分配及到账方式。
三、特别约定
1、甲方法定代表人XX授权XX全权负责本协议的签定和履行。显名股东XX和隐名股东XX均认可其是XX公司的股东身份，对本协议约定的付款义务承担连带担保责任，若甲方未完整履行本协议，乙方可向上述四人中的任何一方主张并要求完整履行本协议全部条款。
2、乙方保证在签署本协议时，确认其为XX的直系亲属，乙方有权委托他人签订本协议，如委托他人签订本协议，需将相关委托授权书附后。
3、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，由此引发争议，由乙方负责。
4、甲、乙方双方签订并履行本协议后，乙方除了向甲方及甲方股东主张本协议约定权利外，不再向甲方主张其他权利，不向有关政府部门投诉本事件或以其他形式主张权利。甲方及其股东也不得向乙方再主张其他权利。
四、违约责任
1、如任何一方违反本协议约定内容，除向另一方支付本协议约定款项后，还需支付20万元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方支付维护权益的相关费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费、诉讼费等。
五、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权依法向劳动仲裁机构、司法机构、相关政府部门主张相关权利。
六、其他
1、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式七份，具有同等法律效力，各方各执一份。
2、所有事项均以本协议为准。其他协议与本协议不一至或相抵触的，均以本协议为准，不得以其他协议对抗本协议。
甲方单位(盖章)， 乙方
签订时间， 签订时间，
年 月 日 年 月 日
工亡赔偿协议 篇2
甲方：_____
乙方：_____
_____年_____月_____日，乙方在工作中受伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上协商一致，达成以下协议：
一、一次性解决甲乙双方之间的劳动关系、社会保险购买和工伤赔偿等事宜。从本协议签订之日起，终止甲乙双方之间的劳动关系。除本协议中约定的内容外，甲乙双方再无其他任何纠葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主张权利或要求赔偿。
二、乙方受伤后用去医疗费、护理费、交通费、营养费等共计人民币元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受伤后每月给乙方支付了工资人民币_____元(共_____个月，合计：_____元)。
在甲方已经支付的费用的基础上，甲方再赔偿给乙方医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、社会保险单位应缴纳部分、经济补偿金等所有费用共计人民币_____万元(大写：_____万元)。无论以后评残的结果如何，甲方均只按此赔偿，乙方不得再要求甲方赔偿。
三、因甲方出资为所有的员工都购买了商业保险以减轻未购买工伤保险的赔付压力，故乙方受伤的商业保险赔付归甲方所有，并且乙方应该配合甲方进行保险理赔。
四、甲方赔偿给乙方的人民币_____万元分次支付。本协议签定后当日，甲方付给乙方人民币_____万元(大写：_____万元)，剩余部份个月内付清。
五、本协议签定后，如有违约，则由违约方向守约方支付违约金_____元(大写：_____)。
六、本协议自双方签章后生效。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：_____乙方：_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
工亡赔偿协议 篇3
甲方：____________
乙方：____________
身份证号：_____________
针对乙方于_____年___月___日在甲方客户________处发生工伤一事，经双方协商，就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：
一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系，双方的权利义务随之终止。
二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥____元（大写：圆整）。
该赔偿款作为乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥______元（大写：圆整）由甲方承担，并已全部支付。
四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为，乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金￥______元（大写：圆整）
五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定，本协议一经生效，从此双方无涉，当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求，双方不再存在其他任何争议。
六、本协议书一式贰份，各份具有同等法律效力，甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（盖章）：______乙方（签字或盖章）：______
______年______月______日______年______月______日
工亡赔偿协议 篇4
甲方：xxx
乙方：xxx
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格
按照本协议书条款执行：
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在XX市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往XX市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字)乙方(签字按手模)
20xx年8月19日20xx年8月19日
附:乙方身份证复印件
工亡赔偿协议 篇5
甲方（用人单位）：______
地址：______
法定代表人：______
职务：______
委托代理人：______
乙方（劳动者）：______
出生日：______
住址：______
职业：______
身份证号码：______
委托代理人：______
乙方系甲方单位职工，因工作原因于______年______月______日在______地发生______工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：
一、补偿金额：
甲方一次性向乙方支付补偿金人民币元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。
二、付款期限：
______年______月______日至______年______月______日
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的`标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用。
四、争议解决方式：
甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。
甲方（签章）：______乙方（签字）：______
委托代理人（签字）：______委托代理人（签字）：______
______年______月______日______年______月______日
工亡赔偿协议 篇6
甲方：______
乙方：______
受害人______，男，______年______月______日出生，身份证号：______，其于______年______月______日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的`规定，达成如下协议：
第一条本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
第二条赔偿对象(供养亲属)：
父亲：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号：______。
母亲：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号：______。
妻子：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号：______。
女儿：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号：______。
儿子：______，出生日期______，职业______，家庭住址______，身份证号：______。
乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的.特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
第三条赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
第四条付款方式及期限
本协议签订后次______日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为______。
第五条赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
第六条违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
第七条陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
第八条其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：______乙方：______
______年______月______日______年______月______日
工亡赔偿协议 篇7
甲方：
乙方：
乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：
一、20____年____月____日约____时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币____万元整(￥____元)。
二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。
三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。
四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。
五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。
六、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。
甲方：
乙方：
乙方保证人：
见证单位：
见证律师：
执业证号：
联系电话：
工亡赔偿协议 篇8
甲方：____________________
乙方：____________________
甲乙双方于______年______月______日，就乙方在甲方工伤赔偿一事，经平等、友好协商，自愿达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲乙双方共同确认，乙方在甲方工地所受的伤为工伤;
二、甲乙双方共同确认，以__司法鉴定中心作出的鉴定结论为准，即乙方为__级伤残;
三、甲方总计赔偿乙方金额：包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金营养费及经济补偿等全部工伤待遇各项费用(不包括甲方已垫支的医疗费)，合计人民币：__(大写：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在签订本协议时，实际应向乙方一次性支付：__元(大写：__圆正)。
四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方均无权就本工伤一事向__公司提出其他任何要求;
五、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。
六、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
七、双方认为需要约定的其他事项：
1、____________________。
2、____________________。
八、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第三条约定的__元赔款起生效。
甲方：____________________乙方：____________________
经办人：____________________身份证号：_______________
______年______月______日______年______月______日
工亡赔偿协议 篇9
甲方（班组长）：______
乙方(工人)：______
身份证号：______
乙方于______年______月______日在工地上施工中不幸受伤，我及时送往医院治疗，经住院40天治疗后检查，康复效果明显，医院建议回家疗养。为妥善解决乙方受伤事宜，经甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用共计____元，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残补偿所有补偿费用，并解除劳动合同关系，一次性医疗补助金、伤残就业补助金和后续治疗费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币______元。
3、本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币______元。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方业主单位)要求其他任何费用或承担任何责任。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：______乙方签字：______
______年______月______日______年______月______日
工亡赔偿协议 篇10
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)
_____(系受害人妻子，身份证号：_____)
受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件
就乙方亲属________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
乙方承诺已得到所有________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
四、付款方式及期限
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
五、赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
六、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
工亡赔偿协议 篇11
甲方：
法定代表人：
乙方：
（乙方近亲属：）
甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同。乙方于____年____月____日在工作期间因工负伤/死亡。
根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律的规定，经双方平等自愿协商，一致同意就乙方的工伤死亡赔偿问题达成如下协议：
一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。共计________元人民币。
二、甲方应赔偿乙方丧葬补助金、一次性工亡补助金共计________元人民币。
三、甲方应向乙方支付供养亲属抚恤金________元人民币。（参考当地经济水平和相关法律法规）
四、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付，于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后，即表明赔偿款已一次性付清。
五、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付给乙方该笔赔偿款后，乙方及其近亲属不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利，甲方亦不再负有任何赔偿责任。
五、本协议是在双方自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，双方的意思表示均真实有效，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。
甲方：____年____月____日
乙方（乙方近亲属）：____年____月____日
工亡赔偿协议 篇12
甲方：
法定代表人：
住所：
乙方： (死亡职工 之妻/夫)
身份证号：
住所：
鉴于：
乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、( 省实施办法)达成赔偿协议如下：
第一条 赔偿对象
1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；
2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；
2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。
第二条 赔偿金额及方式：
按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，
其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。
除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；
第三条 赔偿效果
1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。
2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。
第五条 违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
第五条争议解决
本协议各方当事人对本协议有关条款的'解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
第六条 其他
本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
(以下无正文，为(赔偿协议)双方之签字页)
甲方：
法定代表人或授权代表签字：
签订日期： 年 月 日
乙方：
签订日期： 年 月 日