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工程包工合同

工程包工合同

时间:2024-01-12 作者:崇文网

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工程包工合同精选7篇。

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工程包工合同 篇1

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2022劳务分包工程合同正文内容

发包人:

承包人:

经双方协商甲方将工程部分项目委托乙方施工。为明确双方责任,本着互惠互利的原则,订立如下协议,供双方共同执行。

一、工程名称:

二、工程地点:

三、分包内容:主体承建(从基础到屋面封顶)。

四、工程施工单价:元/㎡(按图纸确定的总平方)。

五、工程款的支付:主体封顶付40%,余款工程验收交给镇政府时结清。

六、工程质量:符合国家验收规范标准及地方有关规定标准。

七、工程安全:施工过程中做好安全防护工作,如因乙方自身操作不当、不按安全的规范要求执行等自身原因所造成的一切事故均由乙方自行承担,与甲方无任何关系。

八、在质量、安全、进度等方面乙方没有做到位,并经甲方多次督促后还没做到位,甲方有权对乙方进行经济处罚,无需乙方签字确认。

九、双方责任

甲方责任:

1、负责提供施工所需图纸、标高等各项手续。(做好放线和交底工作)。

2、及时提供工程施工所需的各种材料。(钢材、水泥、红砖、砂石等)。

3、及时对隐蔽工程进行验收,以确保不影响乙方下道工序的施工。

4、及时对乙方进场人员进行安全生产的宣传教育,认真落实安全生产的各项规章制度。

乙方责任:

1、严把质量关,由于质量问题而造成的工期延误,材料浪费等损失由乙方承担。

2、按时发放工人工资,不得因发放不及时而造成停工损失,其后果由乙方自己承担。

3、认真搞好安全生产文明施工,乙方自带安全帽,在施工中若发生一切安全事故及不文明施工现象造成的后果均由乙方承担。

十、补充条款:

1、如果因乙方的原因,不能按进度计划完成,甲方有权找别的工人做点工,并按100元/人每天计;或者分包部分工程给别的工程队做,其所付出的费用和工程款由乙方付。

2、乙方不得在工地打架闹事,如果发生一次罚5000元,直接从工程款中扣除。

3、乙方交保证金伍仟元整,基础上来后返还。

十一、本合同一式贰份,签字生效。

甲方代表:乙方代表:

________年____月____日

工程包工合同 篇2

出租方(简称甲方):

承租方(简称乙方):

身份证号码:

联系电话:

住址:

甲方委托现任组长将稻谷条村民组范围荒山(约一千三百亩)承包给乙方开发生态旅游,山下荒地(耕地)提供给乙方经营开发建设等。地面附属物甲方清点补赏给乙方后归乙方所有,甲方漏点的附属物自乙方补赏之日起不得再此提出异议,应有甲方负责。荒山及土地乙方承包期限七十年,今后荒如有国家补贴应归乙方享有,荒山自定立合同之日起,乙方一次性补赏给甲方荒山费用x元。甲方将林权证过户给乙方。根据《农村土地承包法》、《农村土地经营权流转管理办法》及其他相关法律、法规规定,本着自愿、平等、公开、公正的原则,经双方协商,达成如下协议,特订立本合同。

一、四至边界:

东指:

南指:

西指:

北指:

二、承包价格及支付方式:

1、荒草地:( )亩( )亩/元

2、非耕地:( )亩( )亩/元

3、耕地:( )亩( )亩/元

三、地面附属物

1、核桃大( )棵,( )棵/元,中( )棵,( )棵/元,小( )棵,( )棵/元

2、山芋肉树( )棵,( )棵/元

3、板栗树( )棵,( )棵/元

4、杂树( )棵,( )棵/元

四、承包标准:

承包时间为年,即年月日起至年月日止。

支付方式:山下土地每年承包费为:( )元,每年提前一个月支付

会计),并由其发给各农户,甲方提供给乙方正式收款凭证。

(一)、甲方权利与义务

1、甲方有权依本合同约定向乙方收取租金。

2、甲方将所租范围内山林完整交给乙方使用,保证所租山林无权属争议,维护乙方的合法权利。

破坏乙方正常的生产经营活动,保护乙方合法权利不受侵犯,保障乙方享有该承包山地的自主生产经营开发、使用及产品处置、收益权。

4、在承包期内甲方需协助乙方处理好承包山地周边的村民关系及承包期范围施工或生产经营时影响承包范围外的突发事情。

5、甲方无偿提供给乙方通往开发区域12米宽的道路,包括山门口一块空地,修路费用由乙方承担。

(二)、乙方权利义务

1、乙方有权对此承包地进行自主的利用和管理,甲方不得无理干涉。

待遇等权益,一切归乙方独自享有。

3、乙方保证依照本合同并且严格依照国家相关法律法规使用此承包地。

4、乙方需依约按时向甲方支付租金。

5、乙方在承包期内除交纳所承包地的租金外,不负责其他任何目的的费用,乙方对甲方擅自更改合同内容或不合理摊派有权拒绝。

路网、供电及水利等设施进行改造,其费用自理。

7、在承包期内如遇道路征地或政府部分征地时,其补偿费用乙方所有,所剩余部分继续履行本合同,双方也可选择终止合同。

物力及设备。

政策,不得经营违法事业和做违法活动,否则一切责任由乙方承担,甲方概不负责,合同自行终止。

承包期内乙方在施工或经营过程中不得破坏和影响周边居民的正常生产和生活及环境,并保证无水土流失等其他原因给村民造成损失。如有此事发生,其损失由乙方全部承担。

在承包期间乙方如自动放弃经营,需通知甲方,所有不动资产归甲方所有,合同自行终止,且乙方不得故意破坏不动产;如在甲方未知情的情况下放弃经营,则所承包地内的资产都归甲方所有。

乙方无故不履行合同约定付款义务,经甲方催缴后仍不付款的,甲方有权解除本合同,乙方限期搬出,所有不动资产归甲方所有。

在同等条件下乙方在建设中可以用甲方群众务工。

甲方不得以任何理由收取不正当的费用

本合同签订后需由村级和当地司法部门盖章鉴证,保证本合同的公平及合法性。

五、合同的变更、解除和终止

设施,但转租第三方时必须征得甲方同意,并三方当面重新签订合同,废除本合同。

乙双方不得无理由终止本合同,如有违约,则违约方赔偿守约方的全部损失。

六、纠纷解决

如因本合同的签订或履行发生争议,双方可以协商或由主管部门或司法部门调解,也可以依法向有管辖权的.人民法院起诉。

七、其他事项

1、本合同未尽事宜,由双方另行协商约定并形成补充协议,补充协议与本合同一起时具有法律效力。

乙方股东三人和和村民组各持一份

3、乙方需要招商引资或转让他人,乙方的股东全部到场签字,否则无效。

4、合同后附清单

八、付款方式

1、荒山下所占土地每亩每年( )元,由当年组长收纳,并出具收据。

甲方(盖章):

法定代表人/负责人:

工程包工合同 篇3

发包方:(以下简称甲方)

承包方:(以下简称乙方)

为了继续深入农村改革,进一步推进产业结构调整,确保农业增效、农民增收。经过村民(组)代表大会讨论通过,将______________发包给乙方承包。现经甲、乙双方充分协商同意,达成如下承包协议,以便双方共同遵守。

一、承包面积及四址范围

承包面积______________亩,东至_______________________;南至_______________________;西至_______________________;北至_______________________。

二、承包期限

承包期限为______年,即从______年______月______日起至______年______月______日止。

三、承包金额及付款方式

乙方在承包期间:

1、每年每亩上交________元,计________元;

2、每年每亩水资源费上交村________元,计________元。

付款方式,本着“先交款,后承包”的原则。第一年的承包金在协议签订时全部交清,第二年的承包金于前一年的_____月_____日前交清,以后每年依次类推。

四、乙方责任

政府公益性用地和村建设用地;

2、承包期间,未经水利部门勘察同意,乙方不得擅自改变水利设施;

五、相关事项

在承包期间,乙方在服从国家建设用地、政府公益性用地和村建设用地前提下,征地费用归甲方所有,青苗费归乙方所有。

六、承包期满后,在同等条件下,乙方享有优先承包权。

七、如遇国家政策变化,当本协议与政策发生抵触时,一切以上级政策为准。

八、违约责任

在合同期间,如有一方违约,由违约方支付违约金_______元,_______方有权_____________。

九、未经事宜,均按国家有关政策执行。国家没有明文规定的,由双方协商解决。

十、本协议经双方签字后生效,此协议一式______份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

工程包工合同 篇4


选矿系统总承包工程安全管理不足及安全生产工作措施

一、现场临时用电

Ø 在建各个子项三级配电箱配备不到位

Ø 现场配电箱存在一闸多机现象

Ø 存在非电工接电现象

安全生产管控措施:三级配电箱已采购到位,确保在建各个子项三级配电箱配备完成;配电箱一闸多机现象,对整个现场配电箱进行全面排查,立即整改,同时加大电工负责人考核力度,若发现此类违章现象,下岗培训和一棒出局;针对现场非电工接电现象,加大考核力度,一次下岗培训,二次清除出场,同时在早班会和班组群做好经验反馈。

二、临边防护

Ø 部分区域临边防护不到位,缺少相应的安全标识标牌

三、机械车辆维修

Ø 施工现场存在司机顶起车厢板检修,未做任何安全防护措施

安全生产管控措施:建立车辆维修点,车辆统一定点维修,现场严禁顶起车厢板检修,早班会加强宣贯,发现此类违章现象,下岗培训。

四、临时入场人员管控

Ø 临时入场人员未发放劳动防护用品直接进入施工现场作业情况

安全生产管控措施:临时入场需进入施工现场人员,统一上报至HSE部,进行安全交底并发放劳保用品方可进入施工现场。

五、交通管控

Ø 部分道路出入口缺少交通安全标识标牌

安全生产管控措施:在道路出入口设置爆闪灯,对车流量人流量大的主干道设置专人指挥。

六、文明施工

Ø 部分道路浮土较厚

Ø 废机油库现场文明施工较差

安全生产管控措施:对于浮土较厚的道路加大洒水频次;各施工区域每天作业完确保工完料尽场地清,否侧对区域负责人进行考核。

工程包工合同 篇5

承包人(甲方):

分包人(乙方):

承包方与劳务分包方应当严格签订劳务分包合同,避免一旦发生工期、质量问题,由于未签订劳务分包合同或虽然签订劳务分包合同但合同约定不明确,施工企业就很难维护自己的权益。:

劳务分包人合法运作必须包含两种形式:

一是与有劳务资质的建筑施工企业即劳务分包人(总承包企业或专业承包企业)建立劳务分包合同关系;

二是与特定地区若干经过岗前培训的自然人中的每一个工人签订劳动合同。为确保甲方承建的__________工程劳务承包合同工程顺利完工,根据施工安排,甲方将________工程承包给乙方施工。根据《民法典》、《建筑法》的有关规定,为明确甲乙双方在施工过程中的职责,经双方协商,签订如下协议:

一、工程概况

1、工程名称:

2、工程地点:

3、工程内容:

4、承包方式:

二、工程期限

1、开工日期:________年____月____日。

2、竣工日期:________年____月____日。

3、总工期为: 共________个日历天。

三、工程造价

1、工程实际造价按甲方施工技术部门签证的实际完成的且经业主、监理验收合格的工程量乘以合同的单价计算。

2、本工程造价单项价格一次包死,不受天气变化、市场价格、职工生活费用增加、甲方相关工程施工进度、国家政策调整等因素的影响,如遇不可抗力,双方协商解决(不可抗力是指当事人不能预见、不可避免、不能克服的事情)。

3、单价:______________;工程量:__________________;合同总价:___________________。

四、工程结算

1、施工期间甲方每月向乙方支付当月计量总额的70%。乙方工程全部完工经甲方验收合格后支付至工程结算总造价的90%,甲方工程全部完成进入保修期后支付至95%,扣留的总造价的5%转为质量保证金。甲方每期向乙方支付款项时均应扣除:甲方向乙方所供材料费用、机械使用费用;乙方向甲方所借的费用;甲方向乙方开据的罚款票据金额;合同规定扣除的其他款项。

2、乙方应合理使用甲方拨付的工程款,并不得挪用。每期工程款拨付时,乙方应将上期拨付资金使用情况上报甲方财务部门审核,同时将上月工人签字的工资表复印一份交到甲方财务部门。

3、工程竣工结算以设计图纸和工程实物为依据,按乙方实际完成的且经甲方、监理、业主验收合格并经甲方工程部门复核认可的工程数量结算。

4、本质量保证金的比例为结算工程总造价的5%。缺陷责任期为甲方交工证书签发之日起________年,工程保修期为行缺陷责任期满之日算起________年。在工程缺陷责任期内或保修期内发生质量问题进行处理的费用从工程保留金扣除。

五、材料设备的供应

1、凡甲方统一采购的特殊材料设备,未经甲方同意,乙方不得自购,一经发现自行采购将按所列单价的_______倍进行处罚,且自购材料设备不得在本工地使用。甲方采购的材料设备不得用于其他工地,更严禁将材料出售。乙方超过计划使用材料设备______%的部分,甲方按合同执行期间市场最高价的______%对乙方加收资金占用费、采购保管费、补材料差价等费用。如乙方私自出售甲方供应材料,一经甲方发现将按合同执行期间两倍对乙方进行处罚。

2、水电由乙方自行解决,若利用甲方供电的,电费按______元度收取,用电数量为正常消耗量加损耗量。

六、施工图纸

1、甲方在开工前5天内,向乙方提供一套复印的施工图纸。

2、甲方提供的施工图纸、说明、技术交底和有关材料作为施工的有效依据,正式开工前由乙方会同甲方共同审阅,施工中如有疑问及时向甲方专业工程师请示,由甲方专业工程师负责解释。

3、非经甲方提供的施工图纸、技术交底,不能作为乙方永久性工程的施工依据。

4、变更设计按甲方专业工程师书面提供的变更设计文件为准。

5、乙方因施工需要根据设计图纸自行绘制的施工用图纸,必须报请甲方审核批准后方可使用。

七、甲方的工作

1、按本合同约定的分工范围和要求,供应工程所需的主要材料和设备。

2、负责对乙方进行施工技术交底,并对乙方工程质量、进度及安全文明施工进行监督。

3、对乙方进行技术指导和质量监督,对乙方的施工进度、工程质量、安全生产、文明施工等进行监督检查,发现问题及时向乙方提出整改意见,必要时有时有权发出停工令和返工令,甲方有权对乙方开具罚款票据。

4、根据施工现场情况及时会同监理进行检查验收。

5、按本合同约定办理计量支付手续,拨付和结算工程价款。

八、乙方的工作

1、编制施工方案报送甲方,经甲方审定后组织实施。

2、服从甲方、甲方上级主管部门及本工程业主、监理的规章制度和管理规定。

3、坚持文明施工,做好施工现场环境保护、劳动保护和安全生产。

4、乙方各操作人员必须持有相关有效证件才允许上岗,不得无证作业。

5、对已完工的工程和安装的设备,在验交前应负责保管,保证其完好状态。

6、及时发放所雇佣民工的工资,严禁拖欠民工工资

7、在工程缺陷责任期内,负责工程的缺陷修复。风险提示:劳务分包人资质必须严格审查分包单位的资质。主要是审核资质证书、营业执照的真实性、有效性、是否与承接的任务等级要求相符。分包人提供的有关证书复印件应与原件核对并加盖对方套红印章留存。

承包方一旦没有严格审核分包人资质,将工程分包给没有资质的分包单位或者分包单位超越资质等级的,造成合同无效情形,甚至给承包单位造成额外损失。

九、劳务分包人资质

1、资质证书编号:_________________________________;

2、资质专业及等级:_______________________________。

十、工程质量

1、乙方必须严格按照本工程设计文件、现行技术规范及相关工程施工规范组织施工,并随时接受甲方专业工程师和监理工程师的抽查和重点检查,并提供必要的检查条件。

2、乙方所承包的工程,按本工程技术规范检查验收,工程质量保证合格率100%,优良率达到95%以上,并达到甲方项目质量计划的质量目标。

3、凡因乙方原因造成的施工质量不合格的工程,乙方应在甲方规定的时间内无偿返工,达到工程质量验收标准。若返工后仍达不到工程质量验收标准的,由乙方承担违约责任。

十一、安全施工

1、在施工中,乙方必须遵守国家和行业关于安全生产的规定,重视施工现场作业安全,制定安全措施,做好特殊工种的劳动保护工作。

2、乙方负责施工范围内的安全事故处理及一切安全责任。乙方必须安排专业的安全管理人员,负责施工段内的一切安全,经常检查设备、机械、安全标志的完好情况,杜绝一切安全事故的发生。

3、为了保护工程、保障施工人员和群众的安全,在必要的地点和时间内,乙方应设置照明、安全警戒标志和看守。同时做好劳动保护保证措施及相应工程项目要求的硬件措施,甲方不承担任何费用。

4、一旦发生伤亡事故,乙方必须立即通知甲方代表和急救机构,甲方代表应按规定向上级安全、建设主管部门报告。甲方应为抢救提供必要的条件,所有的费用由乙方承担,甲方不承担任何连带责任。

十二、工程转包与分包本工程不允许分包或转包,若乙方违反这一规定,甲方有权单方终止本合同,并没收履约保证金。

甲方:

代表人:

联系方式:

合同签订地:

合同履行地:

签订时间:________年____月____日

乙方:

代表人:

联系方式:

合同签订地:

合同履行地:

签订时间:________年____月____日

工程包工合同 篇6

甲方:_________

乙方:_________

按照《中华人民共和国民法典》、《建筑安装工程承包合同条例》,甲方将“_________办公大楼布线工程”(工程地址:_________)项目委托给乙方设计、安装、调试及维护。经甲、乙双方协商,达成如下协议:

第一条工程范围

综合布线系统:按所附清单提供设备及材料,并完成的安装、调试;工程完工后提供所有信息点的测试数据报告。 网络系统:按所附清单提供设备及材料,并负责所有交换机的安装、调试。 所有工程施工按照“_________办公大楼布线方案”(以下简称“方案”执行)。

第二条工程承包方式

工程承包方式采取包工包料,工程涉及的所有材料、设备数量按照“方案”执行,详见“方案”及合同附件。

第三条工程总造价及付款方式

1、工程总造价

工程总造价为:元整(大写:_________)。 注:以上价格组成详见附件合同价款的调整:当工程项目内容、范围发生变更,涉及材料设备数量发生变更时,合同价款调整由甲乙双方代表人共同商定。

2、付款方式

①工程验收合格后,甲方应在____日内将合同金额的一次性付清给乙方。

②工程质保金为合同金额的3%,即$$$;工程质保金在工程验收合格之日起满________年后付清给乙方。 注:工程款项均以银行转帐的方式支付。

第四条工程工期

,并指定现场督导工程师。施工图纸及方案经甲乙双方项目负责人签字(盖X)确认后方可实施。

2、工程开工日期为:_________

3、若确需对“设计方案”做改动,由双方项目负责人确认后方可实施。

确认后乙方可将工期顺延。

5、甲方因故停止施工时,应及时以书面形式通知乙方并确定再开工日期,可恢复施工时同样以书面形式通知乙方,工期相应顺延;如无法确定再开工日期时,甲方需按工程已完成量向乙方结算相应工程进度款。

6、乙方应在_________前完成工程的实施,并向甲方提交工程竣工报告。

第五条工程验收

乙方竣工后____日内,向甲方提出书面验收申请并提供完整的竣工资料(工程竣工报告、设备材料验收记录、工程结算书等)和工程竣工图纸壹套;

、《计算站场地技术条件》(gb等有关国家标准的要求执行;

第六条双方责任

甲方责任:

1、按合同要求支付工程款;

2、协调有关部门给乙方提供材料存放场所;

电;

4、在工程施工过程中协助乙方协调与土建施工单位的关系,以保证工程的顺利实施;

5、工程验收合格后,系统的保护由甲方负责,所有人为不当操作造成的损失由甲方承担;

设备材料的清点验收、工程签证单等单据、凭证的签字确认,当_________不在时由_________代签。

乙方责任:

1、合同生效后,____日内进场确定施工方案;

设备保证提供原厂优质产品;

3、按质按量按期完成施工内容;

4、在施工期间,必须遵守工地的安全文明施工规程,并听从甲方现场主管人员的合理性安排,若因违反上述规定而造成的经济损失及后果,将由乙方自行承担;

5、整个布线系统工程提供________年保用期,工程涉及的设备的保修期详见《附件》中的“售后”说明,但人为不当操作及不可抗力造成的损害不在质量保证范围内;

验收及管理文档,提供实际的网线布线图和每一个信息点、语音点的fe书面测试报告。

第七条违约责任

1、如乙方不能在合同规定时间内完工,每延期误一天乙方应按合同总价的千分之一向甲方偿付违约金。

2、如甲方未按合同约定支付工程款,每逾期一天甲方应按应付金额的千分之一向乙方偿付滞纳金。

3、如果由于甲方原因或不可抗拒力造成工期延误,工期顺延。

4、甲乙双方有义务对合同中涉及所有内容保密,若未经对方同意,擅自泄漏合同有关内容给

第三方,应承担因此造成的对方的损失。

5、如因某方违反本合同造成对方损失,按《中华人民共和国民法典》的有关条款进行处理。

6、如本合同未尽事宜,由甲乙双方共同协商解决。

第八条其它

本合同一式肆份,甲乙双方各执贰份,经双方签字(盖章)后起生效。

甲方:_________

乙方:_________

法人代表或授权代理人:_________

法人代表或授权代理人:_________

签章(公章):_________

签章(公章):_________

________年____月____日

________年____月____日

工程包工合同 篇7

发包方: (以下简称甲方)

承包方: (以下简称乙方)

根据贵州电网公司批复的贵阳供电局第一批农网完善化工程与农网完善工程预备项目实施计划,甲方确定将下列工程发包给乙方施工,现经双方协商,达成如下协议:

一、 工程内容及承包方式

1、工程内容:

:具体金额为:子项中标价×设计方案的工程量

3、承包方式:本工程按包工不包主材的方式进行承包。

4、工程工期:从 年 月 日至 年 月 日。

二、工程价款的支付方式

5、工程价款的支付方式:

预付款:甲、乙双方签订合同后三十日内,甲方预付合同工程安装费的20%

工程竣工,经甲、乙双方及现场监理共同验收合格后,乙方提交了本工程的全部竣工资料,扣出甲方垫付的主材费用和5%的质保金后(质保期一年),甲方支付乙方工程安装费的75%。

,保修期满未发生施工质量问题,甲方即向乙方付清质量保证金。

费用支付以转账支票或电汇方式进行。

三、工程管理

《贵州省电力公司县城中、低压配电网改造技术导则》、《贵州省农村电网建设与改造的基本技术要求》,及贵阳供电局下发的《《低压配电技术规范》施工验收。

征地、林木砍伐、植被恢复赔偿相关事宜。甲方配合乙方进行协调。

乙双方必须签订安全协议,并按协议内容履行各自的安全责任。

9、乙方按甲方设计的工程方案制定施工方案,拟定施工三措,经甲方许可,监理员开出许可开工单后,方可施工。

工程质量达不到要求,造成返工的一切损失由乙方负责,返工造成逾期交付的,每延误一天,乙方按合同总价的质量、安全等达不到甲方要求的,乙方将不能进入诚信备案企业名单。

乙方在施工中必须服从甲方现场监理人员的管理。

乙方不得将工程转包,一经发现,立即停止施工,并承担一切经济损失和法律责任。

四、设备、材料供应与清理

局签单到指定的地点领取主材。

乙方在施工完成后应将甲方委托进行的改造工程中不再使用的旧材料、设备及设施全部拆除并将现场清理干净。

乙方应将拆除的旧设备和材料及时归还至甲方库房,办理退还手续需登记设备的规格、型号、出厂日期、出厂序号,甲方确认后签字。甲方确认后的退还手续将作为工程结算资料必备依据。

五、违约责任

乙方不得擅自购买主材,经发现,甲方有权:①责令乙方立即停止施工,②不付乙方工程款,③要求乙方承担一切经济损失和法律责任。

若拆除设备和材料未归还甲方,甲方将从保证金中扣减,若保证金不足以抵扣废旧设备和材料费用,差额部分从施工费中扣减。

发生施工质量问题,乙方除负责保修外,还要赔偿甲方的经济损失。

甲方不按合同约定支付工程款,赔偿因其违约给乙方造成的经济损失。

六、争议及其它

争议解决的方式:合同执行过程中如发生争议,双方应及时协商解决,协商不成的,任何一方均可向人民法院起诉。

本合同一式六份,甲方执四份,乙方执二份,本合同自双方签章之日起生效。

未尽事宜,双方另行协商。

附则:

甲方(签章): 乙方(签章):

法定代表人: 法定代表人:

委托代理人(签名): 委托代理人(签名):

年 月 日 年 月 日

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